Хилотораксом называют патологическое состояние, при котором в плевральную полость изливается хилус – лимфа, смешанная с продуктами кишечного пищеварения, которые всосались кишечными ворсинками. В норме в плевральной полости практически нет никаких выделений. Даже следы хилуса, просачиваясь между плевральными листками, вызывают их раздражение. Накапливаясь в больших количествах, хилус нарушает стабильность физиологической среды в плевральной полости, а в больших количествах способен спровоцировать критическое состояние (в частности, из-за сдавливания легкого и органов средостения). Излияние хилуса также чревато потерей содержащихся в нем белков, жиров и микроэлементов.
В большинстве случаев хилоторакс наступает из-за повреждения грудного лимфатического протока.
Причины
Выявлено множество причин попадания хилуса в пространство между плевральными листками. Всех их можно разделить на 2 большие группы:
- врожденные;
- приобретенные.
Врожденные аномалии в общей статистике причин хилоторакса встречаются довольно редко. С другой стороны они являются главной причиной появления хилезного выпота в плевральной полости у новорожденных, что может вызвать у детей дыхательную недостаточность разной степени выраженности.
Основные врожденные причины поступления хилуса в плевральную полость следующие:
- атрезия грудного лимфатического протока – недоразвитие формирующегося протока во время внутриутробного развития или заращение его просвета на конечных этапах формирования;
- родовая травма, во время которой была нарушена целостность крупных лимфатических протоков и их основных ветвей;
- плевропротоковая фистула – патологический ход (канал), который образовался между плевральной полостью и грудным лимфатическим протоком из-за сбоя в развитии тканей.
Приобретенных причин возникновения хилоторакса существенно больше. Их в свою очередь тоже разделяют на группы:
- травматические;
- хирургические;
- онкологические;
- неопухолевые;
- туберкулезные;
- смешанные.
К травматическим причинам излития хилуса в плевральную полость относят такие патологические состояния, как:
- закрытая травма грудной клетки;
- проникающие ранения грудной клетки (рубленые, колотые, резаные).
Для диагностики при закрытой травме грудной клетки важно знать, что грудной проток повреждается в большинстве случаев в области грудных позвонков и головок ребер. Например, это может случиться при форсированном переразгибании позвоночного столба, при котором наступает вывих головки ребра. Если ранее человек перенес какие-то местные воспалительные процессы, то такой фактор способствует разрыву грудного протока, который, как правило, тесно крепится к позвонкам спайками, возникшими после воспаления мягких тканей.
Читайте также:
Хирургические причины – факторы повреждения грудного лимфатического протока при различных врачебных инвазивных (с проникновением в ткани) манипуляциях. Это может случиться как по причине технических ошибок во время врачебных манипуляций, так и вследствие технических трудностей из-за анатомической специфики грудной клетки пациента.
Самые распространенные хирургические причины повреждения грудного лимфатического протока с излитием хилуса в плевральную полость – это:
- удаление шейных лимфоузлов;
- радикальные вмешательства при новообразованиях шеи и грудной клетки;
- перевязка боталлова протока (сообщения между легочной и спинной артерией, которое образуется во время внутриутробного развития и должно зарасти до момента рождения ребенка, в случае же незаращения считается врожденным пороком);
- хирургическая коррекция коарктации аорты (сужения этого сосуда в каком-то месте);
- оперативное лечение аневризм аорты (мешковидного выпячивания ее стенки);
- операции на поводу опухолей средостения (комплекса органов, которые находятся между обеими легкими);
- хирургические вмешательства на пищеводе.
При ряде других вмешательств повреждение грудного лимфатического протока с излитием хилуса в плевральную полость наблюдается реже, но о таком риске нужно помнить. Это следующие манипуляции:
- пункция подключичной вены (врачебный прокол вены с целью введения медицинских препаратов);
- операции на органах брюшной полости;
- рассечение в поясничном отделе симпатических нервов (нервных веток вегетативной нервной системы, которая отвечает за работу внутренних органов);
- диагностические процедуры (например, люмбальная артериография – введение контрастного вещества в артерии поясничного отдела);
- катетеризация левых отделов сердца (проникновение в их полости катетером).
Новообразования становятся причиной хилоторакса в том случае, когда они прорастают в грудной проток, тем самым разрушая его. В первую очередь это следующие опухоли:
- лимфома Ходжкина – злокачественное новообразование лимфатической ткани;
- рак легкого;
- хронический лимфолейкоз – образование и накапливание измененных лимфоцитов в костном мозге, лимфатических узлах, печенке и селезенке.
Роль хронического лимфолейкоза в возникновении хилоторакса двойная:
- забитые атипичными лимфоцитами лимфатические узлы давят извне на грудной лимфатический проток, изменяя нормальный ток лимфы, из-за чего она начинает просачиваться в плевральную полость;
- поток измененных лимфоцитов изнутри забивает грудной лимфатический проток с последующим выпотеванием лимфы между плевральными листками.
Неопухолевые причины сдавливания или закупорки грудного лимфатического протока – это:
- кисты средостения;
- аневризма грудного отдела аорты;
- клубок гельминтов, проникших внутрь протока ;
- закупорка тромбом левой подключичной вены, который распространяется и на грудной лимфатический проток з-за анатомической близости вены.
Туберкулезтоже играет двойную роль в поражении грудного протока:
-
Читайте также:
- поражает соседние к протоку органы и структуры, которые начинают давить на него. В основном это увеличенные лимфоузлы бронхов (туберкулезный бронхоаденит), натечный абсцесс (скопление гноя, вылившегося в ткани из основного гнойного туберкулезного очага), туберкулезный спондилит (поражение позвонков);
- поражает сам грудной проток (туберкулезное воспаление стенки протока или язвенный процесс в ней из-за внедрения возбудителя).
Хилоторакс представляет собой накопление лимфатической жидкости в плевральной полости, что может приводить к серьезным осложнениям. Врачи отмечают, что основными причинами данного состояния являются травмы грудной клетки, опухоли, а также некоторые заболевания, такие как туберкулез или лимфома. Симптомы хилоторакса могут варьироваться от одышки и боли в груди до кашля и затрудненного дыхания. Важно своевременно обратиться к специалисту, так как игнорирование проблемы может привести к ухудшению состояния пациента. Лечение обычно включает дренирование жидкости и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство для устранения причины. Врачи подчеркивают, что ранняя диагностика и адекватная терапия играют ключевую роль в успешном восстановлении здоровья.
Развитие болезни
Из-за дефекта в грудном протоке хилус выливается сначала в средостение, структуры которого какое-то время не позволяют хилусу проникать дальше – образуется так называемая хилома. Так как хилус продолжает выливаться через дефект протока, хилома увеличивается в размерах и давит в одном месте на плевральный листок. В какой-то момент плевра не выдерживает натиска и прорывается, хилус устремляется в плевральную полость.
Важно
Процесс от момента повреждения грудного протока и до прорыва хилуса в плевральную полость может длиться среднем от 3 до 5 дней.
В случае, если патологическое отверстие в грудном протоке было прикрыто тканями, истечение хилуса может прекратиться на некоторое время, а потом возобновиться. Описаны случаи, когда с момента повреждения грудного лимфатического протока до прорыва хилуса в плевральную полость проходило несколько лет.
Вылившись в плевральную полость, хилус в первые сутки практически не влияет на листки плевры, но потом начинает пропитывать окружающие ткани. Плевра отекает и теряет эластичность. В нижних отделах плевральной полости скапливаются сгустки хилуса, на которые выпадает фибрин.
Если дефект протока не закрыт, хилус беспрестанно выливается из него и накапливается в плевральной полости, вызывая:
- сдавливание ткани легких;
- давление на органы средостения и в результате этого – их смещение;
- перегиб полых вен.
Обратите внимание
Особенно большое значение имеет то, что хилус жидкий и в виде сгустков давит на ткань легких, которая из-за этого теряет свою упругость и эластичность, как следствие – нормальную способность расправляться (наблюдается так называемая ригидность легкого – неподатливость). В такое легкое воздух поступает с большими затруднениями. Неподатливость усугубляют еще фибринозные отложения – поэтому даже после того, как излившийся хилус удалили, способность легкого расправляться остается на низком уровне.
Из-за перегиба вен в них растет кровяное давление. По этой причине увеличивается образование лимфы, которая затем, проходя по лимфатическим сосудам, превращается в хилус – а он в еще большем количестве выливается в плевральную полость. Так образуется замкнутый круг.
-
Читайте также:
Поступление хилуса в плевральную полость чревато не только нарастающим хилотораксом – это еще и потеря самого хилуса, который содержит питательные вещества. В нормальном состоянии из грудного протока в венозные сосуды за сутки сбрасывается до 3 литров хилуса, в котором содержится до 70-75% жира, поступающего с пищей за этот период времени. При больших потерях хилуса организм не может возобновить его нормальное количество – как следствие, наступает истощение пациента, так как с хилусом теряются:
- белки;
- жиры;
- электролиты (соли);
- микроэлементы.
Также в хилусе содержится большое количество клеток иммунной системы:
- лимфоцитов;
- эозинофилов.
Их потеря приводит к серьезным нарушениям со стороны естественного иммунитета.
Симптомы хилоторакса
При хилотораксе нарушения со стороны органов дыхания имеют механический и метаболический характер:
- в плевральной полости скапливается хилезная жидкость, из-за чего в какой-то момент наступает сдавливание легких и смещение органов средостения. Как следствие, развивается дыхательная недостаточность, которая, в свою очередь, влечет за собой нарушения тока крови;
- наблюдается потеря питательных веществ, на которые богат хилус.
В основном жалобы у пациентов возникают при существенной потере хилуса и его значительном скоплении в плевральной полости – зачастую через 7-10 дней от момента излития хилуса в плевральную полость.
Симптомы, которые наблюдаются при хилотораксе, следующие:
- постоянная одышка;
- субъективное чувство нехватки воздуха;
- учащение сердцебиения и снижение артериального давления.
Если хилоторакс длительное время не диагностирован, и излитие хилуса продолжается, могут наступить общее истощение организма, так как он теряет с хилусом питательные вещества. Больные жалуются на:
- общую слабость;
- снижение работоспособности;
- потерю веса;
- постоянное чувство голода;
- ломкость ногтей и волос.
По течению хилоторакс бывает:
- острый;
- подострый;
- хронический.
Первые две разновидности встречаются при остро возникшем существенном повреждении грудного лимфатического протока – это случается при закрытой травме грудной клетки или проникающих ранениях.
Важно
Хронический хилоторакс может развиться при незначительном, но постоянном поступлении хилуса в плевральную полость или же в том случае, если хилезной жидкости выливается много, но всасывающие способности плевральных листков развиты хорошо, и резких нарушений (в частности, сдавливания легкого) не наблюдается.
Хроническое течение чаще всего развивается при заболеваниях органов грудной клетки, которые провоцируют разрушение стенки грудного протока.
Хилоторакс — это состояние, при котором в плевральной полости накапливается лимфа. Люди часто обсуждают его причины, среди которых можно выделить травмы, опухоли и заболевания лимфатической системы. Симптомы хилоторакса могут варьироваться от одышки и боли в груди до кашля и общего недомогания. Важно отметить, что своевременная диагностика играет ключевую роль в успешном лечении. Врачи используют различные методы, включая рентгенографию и ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить диагноз. Лечение может включать дренирование жидкости и терапию, направленную на устранение основной причины. Многие пациенты отмечают, что после адекватного лечения их состояние значительно улучшается, и они могут вернуться к привычной жизни.
Нюансы диагностики
Диагноз ставится комплексно – на основании жалоб, данных осмотра больного и результатов дополнительных методов исследования (инструментальных и лабораторных).
При осмотре вид таких пациентов будет характерным:
- даже визуально, без взвешивания, можно констатировать, что они исхудали;
- кожные покровы и видимые слизистые оболочки – бледные, а при затянувшемся сдавливании легкого – синюшные (нередко наблюдается акроцианоз, то есть, синюшность выступающих частей тела – кончиков пальцев и носа);
- отмечаются признаки обезвоживания – в первую очередь, сухость кожных покровов и слизистых, а также повышенное шелушение кожи;
- пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ее межреберные промежутки могут быть расширены и выпячены;
- пациенты стараются лежать на пораженной стороне – благодаря такому положению хилус меньше давит на легкое, дыхание в некоторой мере облегчается.
У больных будет ослаблено дыхание со стороны поражения, что отмечается при выслушивании легких фонендоскопом.
Важно
Если был поврежден верхний фрагмент грудного потока, который находится, выше 5 грудного позвонка, это приведет к левостороннему хилотораксу, если ниже 5 позвонка – к правостороннему. Такое развитие состояния объясняется нюансами расположения протока в грудной клетке.
По выраженности признаков косвенно можно заподозрить и приблизительную локализацию повреждения: при левостороннем хилотораксе (а значит, повреждении участка ниже 5 грудного позвонка) симптоматика будет менее яркой, чем при правостороннем. Такой нюанс объясняется тем, что левый купол диафрагмы более мобильный, чем правый, и больше смещается вниз, благодаря чему для хилуса, который стекает вниз, остается больше запаса пространства, и он не давит на легкие и органы средостения.
Дополнительные методы исследования
Для подтверждения хилоторакса используют такие инструментальные методы исследования, как:
- рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки – можно выявить признаки жидкости в плевральной полости с пораженной стороны;
- УЗИ плевральных полостей и органов грудной клетки – метод подтвердит наличие жидкости между листками плевры и поможет установить причину нарушения целостности грудного протока (например, кисты средостения или аневризму грудного отдела аорты);
- компьютерная томография органов грудной клетки – ее возможности те же, что УЗИ, но результаты более точные;
- лимфография, или лимфангиография – это рентгенологическое исследование грудного протока после введения в него контрастных веществ. Точность метода – более 80%. Благодаря данному исследованию можно определить точную локализацию повреждения грудного протока, а также заблаговременно уточнить анатомические особенности протока перед планируемой операцией на нем;
- плевральная пункция – во время нее из плевральной полости отсасывают типичную хилезную жидкость, которая похожа на молоко, а при кратковременном отстаивании делится на два слоя – верхний (белого цвета с розовым оттенком, густой по консистенции) и нижний (также бело-розовый, но жидкий).
Для диагностики хилоторакса применяют следующие лабораторные методы исследования:
- микроскопическое исследование жидкости, полученной методом плевральной пункции;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови.
Так хилезная жидкость имеет характерный вид, и ее можно «опознать» визуально, микроскопическое исследование выполняется не для подтверждения того, что во время плевральной пункции извлекли именно хилус, а для уточнения его состава. Это поможет выяснить больше подробностей заболевания (например, благодаря определению в хилезной жидкости опухолевых клеток). В среднестатистическом хилусе без дополнительных примесей содержится до 10% белка, до 6-7% — жира, также в нем определяются лимфоциты и эпителиальные клетки, которые отшелушились с плевральных листков.
При общем анализе крови будет выявлена лимфопения – снижение количества лимфоцитов из-за их потери вместе с излившимся в плевральную полость хилусом.
При биохимическом анализе крови обнаруживается уменьшение количества жиров и белков в плазме (опять таки из-за потерь вместе с излившимся хилусом).
Лечение хилоторакса
Хилоторакс лечат методами:
- неинвазивными (без инструментального внедрения в ткани);
- инвазивными (с инструментальным внедрением в ткани).
Неинвазивные методы – это в большинстве случаев терапия заболеваний, которые спровоцировали повреждение грудного протока, а также медикаментозная терапия при истощении:
- лучевая и химиотерапия опухолей;
- внутривенное капельное вливание электролитов, белковых препаратов и жировых эмульсий;
- витаминотерапия – как алиментарным путем (употребление продуктов, богатых на витамины), так и введением витаминных комплексов внутримышечно.
Инвазивные методы лечения хилоторакса – это:
- плевральные пункции;
- дренирование плевральной полости;
- хирургическое лечение.
Первых два метода проводят, чтобы эвакуировать хилезное содержимое и возобновить нормальные условия для полноценного расправления легкого. Во время плевральной пункции, которая проводится в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии, одномоментно извлекают хилус. Дренирование плевральной полости – это введение через отверстие дренажей (трубок), по которым некоторое время будет выделяться хилус.
Во время плевральной пункции также в плевральную полость вводят склеозирующие вещества, которые способствуют ее зарастанию – таким образом предотвращаются рецидивы хилоторакса (например, при опухолях). Для склерозирования могут использовать тальк, биоклей и другие медицинские препараты.
К хирургическому лечению прибегают в том случае, если есть признаки продолжающегося излития хилуса в плевральную полость, а консервативная терапия не дает ожидаемых лечебных результатов. Во время операции грудной проток перевязывают выше и ниже поврежденного участка. Такая манипуляция возможна без каких-либо последствий, так как в организме развиваются обходные пути оттока лимфы (так называемые коллатерали).
Профилактика
Развития хилоторакса можно избежать, если предупредить, вовремя вылечить болезни и ликвидировать состояния, которые могут привести к нему. В частности, следует максимально аккуратно проводить хирургические вмешательства на шее и органах грудной клетки, расположившихся поблизости грудного лимфатического протока.
При травматических ранениях органов грудной клетки необходимо проводить тщательную их ревизию, так как незначительное ранение стенки грудного протока может быть незамеченным, а в последующем оно спровоцирует незначительное, но постоянное излитие хилуса в плевральную полость, что приведет к возникновению хилоторакса.
Развитие хилоторакса вследствие врожденных причин можно предупредить, если обследовать ребенка на ранних этапах, сразу же после его рождения – даже в тех случаях, если клиническая симптоматика не наблюдается.
Прогноз
В сравнении с похожими состояниями – гидротораксом (жидкость в плевральной полости), гемотораксом (кровь в плевральной полости) или пиотораксом (гной в плевральной полости) – хилоторакс наблюдается реже, но он не менее опасен. В прошлом, когда еще не были выверены методы лечения этого состояния, смертность от него наступала по разным данным в 50-100% случаев – из-за выраженных потерь с хилусом жиров, белков, электролитов и микроэлементов и развивающегося вследствие этого истощения организма.
На данный момент прогноз при хилотораксе благоприятный – но в случае своевременной диагностики и оперативно проведенного лечения.
В ряде случаев возможны рецидивы хилоторакса (в частности, при онкологических заболеваниях).
Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант
Вопрос-ответ
Как лечить хилоторакс?
Среди доступных методов лечения данного состояния можно выделить следующие процедуры: установление плевроперитонеального шунта, перевязка лимфатического протока в области выше и ниже места формирования фистулы, инфузия талька для индуцирования облитерации плевральной полости (плевродез), а также создание лимфовенозного
Как диагностировать утечку хилуса?
Диагноз лимфатического свища, хилезного асцита или хилоторакса в основном клинический. Для подтверждения диагноза проводится анализ асцитической или плевральной жидкости. Наличие хиломикронов и уровень триглицеридов выше 110 мг/дл подтверждают диагноз хилезной утечки.
Можно ли вылечить хилоторакс у кошек?
Идиопатический хилоторакс лечится назначением диеты с низким содержанием жиров, препарата рутин. Однако в большинстве случаев консервативное лечение не дает ожидаемых результатов. В таком случае проводится хирургическое лечение: грудной проток лигируется, внутри брюшной полости создается новое лимфатическое сообщение.
Как лечить плеврит медикаментозно?
Медикаментозное лечение может быть этиологическим и симптоматическим. «На ногах» плеврит переносить нельзя. Показания для лечения инфекционных плевритов — антибиотики широкого спектра действия, пенициллины в комбинации с клавулановой кислотой или ингибиторами бета-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины 2 и 3 поколения.
Советы
СОВЕТ №1
Обратите внимание на симптомы: если вы испытываете одышку, боль в груди или ощущение тяжести, не откладывайте визит к врачу. Эти признаки могут указывать на хилоторакс, и ранняя диагностика важна для успешного лечения.
СОВЕТ №2
Следите за своим состоянием после травм или операций на грудной клетке. Хилоторакс может развиться как осложнение, поэтому важно сообщать врачу о любых изменениях в самочувствии.
СОВЕТ №3
Если вам поставили диагноз хилоторакс, обсудите с врачом все доступные варианты лечения, включая консервативные методы и хирургическое вмешательство. Понимание вашего состояния поможет вам принимать более осознанные решения.
СОВЕТ №4
Поддерживайте здоровый образ жизни, включая сбалансированное питание и регулярные физические упражнения. Это поможет укрепить вашу иммунную систему и снизить риск развития осложнений, связанных с хилотораксом.
